비급여도 관리한다…의료 남용 줄이고 보상 합리화

정부가 지속가능한 의료개혁을 위해 화상, 수지접합, 분만, 소아, 뇌혈관 등 필수진료 분야의 24시간 진료체계에 대해 보상을 강화하고, 과잉 우려가 큰 비급여 항목에 대한 적정 관리체계를 신설한다. 보건복지부는 22일 건강보험정책심의위원회를 열고 필수특화 기능 강화 지원사업과 비급여 항목의 관리급여 전환 방안을 주요 안건으로 논의했다.

우선, 특정 질환에 대한 24시간 진료를 제공하더라도 응급의료센터로 지정되지 않은 경우 보상 사각지대에 놓였던 의료기관에 대해, 향후 필수특화 기능 수행 시 별도의 보상을 지급한다. 지원금은 24시간 진료 실적과 응급환자 전원 수용률, 진료협력 실적 등에 기반해 차등적으로 적용된다. 시범사업은 공급이 감소한 화상 및 수지접합, 수요가 줄어든 분만·소아, 골든타임 치료가 중요한 뇌혈관 분야에 우선 적용되며, 향후 확대될 계획이다.

또한 남용 우려가 높은 일부 비급여 항목은 급여로 전환하되 기존 급여와는 다른 형태인 '관리급여'로 조정해 진료기준과 가격을 설정하고, 환자 본인부담률은 95%로 유지한다. 이는 실손보험 등과 결합돼 의료 필요도를 초과해 반복 사용되는 일부 비급여 항목에 대한 관리 필요성이 제기된 데 따른 조치다. 관리급여 후보 항목은 비급여 보고제도와 의료기관 표본조사 결과를 토대로 진료비 증가율, 가격 편차, 안전성 우려 등을 종합 분석해 선정된다.

비급여 관리 정책협의체는 의료계, 환자단체, 소비자단체, 전문가 등 17인으로 구성되며, 치료 필수성 및 사회적 편익, 재정 부담 등을 고려해 항목을 선정한다. 이후 건강보험정책심의위원회에서 가격 및 기준이 최종 확정되며, 5년을 원칙으로 한 지정 기간 동안 매년 이용량과 재정부담을 평가해 지속 여부를 판단하게 된다.

보건복지부는 이번 조치를 통해 환자에게 꼭 필요한 필수진료의 지속 가능성을 높이는 한편, 과잉 진료에 대한 공정한 보상기반도 함께 마련할 수 있을 것으로 기대하고 있다. /이현정 기자